Unrupturierte intrakranielle Aneurysmen – Pathogenese und individualisierte Behandlung

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INTERNATIONAL STUDIEREN ArtikelAutorenAbbildungen & TabellenLiteraturBriefe & KommentareStatistikHintergrund: In Deutschland leben schätzungsweise 2 Millionen Erwachsene mit einem unruptierten intrakraniellen Aneurysma (IA). Im Falle einer Ruptur kann eine lebensbedrohliche Subarachnoidalblutung die Folge sein. Wird ein asymptomatisches IA im Rahmen einer bildgebenden Diagnostik zufällig entdeckt, so stellt sich die Frage, wie weiter vorzugehen ist.Methode: Diese Arbeit basiert auf…

Hintergrund: In Deutschland leben schätzungsweise 2 Millionen Erwachsene mit einem unruptierten intrakraniellen Aneurysma (IA). Im Falle einer Ruptur kann eine lebensbedrohliche Subarachnoidalblutung die Folge sein. Wird ein asymptomatisches IA im Rahmen einer bildgebenden Diagnostik zufällig entdeckt, so stellt sich die Frage, wie weiter vorzugehen ist.

Methode: Diese Arbeit basiert auf einer selektiven Literaturrecherche in PubMed mit dem Suchbegriff „unruptured intracranial aneurysms“, welche im Juli 2019 erfolgte, sowie auf einer Abfrage beim Statistischen Bundesamt zur Häufigkeit der Entlassdiagnose „zerebrales Aneurysma“ unter Ausschluss der Diagnose „Subarachnoidalblutung“ in Deutschland (2005–2017).

Ergebnisse: Zwischen 2005 und 2017 zeigte sich in Deutschland eine 2,3-fache Zunahme der diagnostizierten und/oder stationär behandelten Patienten mit einem unrupturierten IA. Dem mittleren 5-Jahres-Rupturrisiko von circa 3 % steht das Risiko einer endovaskulären oder mikrochirurgischen Behandlung von circa 4 % gegenüber. Dies unterstreicht, wie notwendig präzisere Daten zum Rupturrisiko und Algorithmen zur individualisierten Beurteilung der IA sind. Risikofaktoren wie IA-Morphologie, arterielle Hypertonie, aktives Rauchen und Alkoholkonsum

(> 150 g/Woche) können das in den meisten Fällen relativ geringe Rupturrisiko deutlich erhöhen. Wachsende Aneurysmen haben ein 12-mal höheres Rupturrisiko als größenstabile. Verlaufskontrollen bei einem zunächst abwartenden Verhalten sind daher äußerst wichtig.

Schlussfolgerung: Die Beratung von Patienten mit unrupturierten IA sollte auf den Einzelfall zugeschnitten erfolgen. Wichtig ist gegebenenfalls, vorliegende Risikofaktoren zu behandeln. Wie effektiv eine Blutdrucksenkung in Kombination mit der Einnahme von Acetylsalicylsäure ist, um inflammatorische Ereignisse in den Gefäßwänden zu reduzieren, wird in einer aktuell rekrutierenden klinischen Phase-III-Studie untersucht.

LNSLNS

Unrupturierte intrakranielle Aneurysmen (IA) im Sinne dieses Artikels sind erworbene fokale sakkuläre Ausstülpungen der Gefäßwand typischerweise an arteriellen Teilungsstellen. Ihre Prävalenz liegt für die Länder Mitteleuropas bei 3,2 % (95-%-Konfidenzintervall [1,9; 5,2]) der Erwachsenen, was bedeutet, dass in Deutschland circa 2 Millionen Menschen ein Hirnaneurysma haben (1).

Im Gegensatz zu den sakkulären IA sind pädiatrische, mykotische, fusiforme, dissezierende oder IA in Assoziation mit Kollagenkrankheiten eigene Entitäten mit unterschiedlicher Pathogenese, klinischem Verlauf und Behandlung, sodass sie in dieser Arbeit nicht thematisiert werden.

Unrupturierte IA können über viele Jahre asymptomatisch bleiben, aufgrund einer lokalen Kompression von Hirnnerven symptomatisch werden oder aufgrund einer Ruptur eine lebensbedrohliche Subarachnoidalblutung (SAB) verursachen. Metaanalysen von populationsbasierten Studien belegen, dass die Inzidenz der aneurysmatischen SAB zwar „nur noch“ 6 pro 100 000 Einwohner pro Jahr beträgt, die Letalität in Europa jedoch weiterhin bei 35 % liegt (2, 3). Von den Überlebenden kehrt nur ein Drittel in ihr zuvor gewohntes Leben zurück (2). Der daraus resultierende Verlust an „qualitätsadjustierten“ Lebensjahren ist aufgrund des durchschnittlichen Erkrankungsalters von nur 50–60 Jahren vergleichbar mit dem Verlust durch ischämische Schlaganfälle (4).

Wegen des breiten Einsatzes und der zunehmenden Sensitivität bildgebender Verfahren wie der Magnetresonanztomografie (MRT) und der Computertomografie (CT) werden unrupturierte IA zunehmend häufiger entdeckt. Die daraus resultierende Diskussion, wie weiter vorzugehen ist, wird durch Unsicherheiten über das Ruptur- und Therapierisiko sowie „Mentalitätsunterschiede“ bei Patienten wie Behandelnden mitbestimmt (5, 6). Im Zeitraum zwischen 2005 und 2017 zeigte sich in Deutschland eine 2,3-fache Zunahme der diagnostizierten und/oder stationär behandelten Patienten mit einem unrupturierten IA, darunter ein hoher Anteil älterer Personen (> 69 Jahre) (Grafik 1 a und b).

Grafik 1a

Häufigkeit der stationären Entlassdiagnose „inzidentelles Aneurysma“ in Deutschland von 2005–2017

Grafik 1b

Häufigkeit der stationären Entlassdiagnose „inzidentelles Aneurysma“ in Deutschland von 2005–2017

Diese Arbeit beruht auf einer selektiven Literaturrecherche in der Datenbank PubMed mit dem Suchbegriff „unruptured intracranial aneurysms“, welche im Juli 2019 durchgeführt wurde. Es gab keine Beschränkung hinsichtlich des Veröffentlichungszeitraumes und der Sprache der Artikel. Zudem erfolgte eine Abfrage beim Statistischen Bundesamt zur Häufigkeit der Entlassdiagnose „zerebrales Aneurysma“ exklusive der Diagnose „Subarachnoidalblutung“ in Deutschland zwischen 2005 und 2017. Unsere Arbeit versucht, anhand der in den letzten Jahren erheblich verbesserten wissenschaftlichen Datenlage Wege aufzuzeigen, wie rationale Entscheidungen im Management unrupturierter IA getroffen werden können.

Entstehung von intrakraniellen Aneurysmen

Intrakranielle Aneurysmen sind eine komplexe Erkrankung, bei deren Entstehung genetische und erworbene, bekannte und unbekannte Risikofaktoren eine Rolle spielen, die sich gegenseitig verstärken dürften. Intrakranielle Aneurysmen sind insbesondere mit Bindegewebserkrankungen wie dem Marfan- oder Ehlers-Danlos-Syndrom, der autosomal-dominanten polyzystischen Nierenerkrankung oder angeborenen kardiovaskulären Fehlbildungen wie der Koarktation der Aorta oder der bikuspiden Aortenklappe assoziiert, jedoch nicht mit extrakraniellen Aneurysmen, zum Beispiel der Aorta (7, 8).

Die familiäre Häufung deutet auf eine genetische Disposition hin, die sich aber in den bisherigen genomweiten Studien und Metaanalysen nur in schwachen Assoziationen sporadischer IA mit speziellen Genloki widerspiegelt. Diese Genloki scheinen vor allem für grundlegende Mechanismen der Endothelreparatur und des Strukturerhalts von Gefäßwänden verantwortlich zu sein (9). Zudem bleibt unklar, ob die familiäre Disposition (Tabelle) für IA wirklich auf die „Vererbung“ von Aneurysmen oder eher auf eine hereditäre Neigung zur Ausbildung von beziehungsweise Vulnerabilität gegenüber Risikofaktoren zur Ausbildung von IA, das heißt Bluthochdruck und Rauchen, zurückzuführen ist. Eine hierzu kürzlich publizierte Studie aus Finnland zeigt, dass schon diese Risikofaktoren selbst eine höhere Prävalenz bei Kindern von je zwei betroffenen Elternteilen mit sporadischen oder familiären IA haben und eine hohe Konkordanz bei monozygoten Zwillingen solcher Eltern aufweisen (10).

Übersicht aller patienten- und aneurysmaspezifischen Risikofaktoren für eine Aneurysmaruptur

Tabelle

Übersicht aller patienten- und aneurysmaspezifischen Risikofaktoren für eine Aneurysmaruptur

Intrakranielle Aneurysmen entstehen bevorzugt an arteriellen Teilungsstellen – auch in Abhängigkeit von den arteriellen Teilungswinkeln beziehungsweise dem Vorhandensein anatomischer Varianten, wie etwa Hypoplasien oder Fenestrationen (11). Es ist wahrscheinlich, dass derartige angeborene Veränderungen eine Veranlagung zur späteren Ausbildung eines IA darstellen. Eine solche Veranlagung realisiert sich dann je nach weiteren vorliegenden kardiovaskulären Risikofaktoren über lokale hämodynamische Faktoren und andere Endothelnoxen, zum Beispiel nichtlaminarer Fluss, verstärkte pulsatile Druckwirkung bei Hypertonie und erhöhter Scherstress durch unphysiologische Flussprofile an Bifurkationen. Infolge des Zusammenwirkens solcher Risikofaktoren kann die Lamina elastica interna einreißen, welche unter physiologischen Bedingungen die strukturelle Integrität der Gefäßwand wahrt. Für die Entstehung eines IA stellt dieses Einreißen ein Schlüsselereignis dar (7).

Unter der fortschreitenden Wirkung der Risikofaktoren kommt es im weiteren Verlauf zunächst auf mikroskopischer Ebene zur Distension der Gefäßwand. Eine lokale endotheliale Dysfunktion, Veränderungen der glatten Muskelzellen, eine Apoptose, eine Entzündung sowie Störungen der extrazellulären Matrix führen letztlich zu einem vaskulären Remodeling und zur makroskopischen Ausbuchtung im Sinne eines IA (7).

Klinische Symptome und radiologische Diagnose

Nach den klinischen Erfahrungen der Autoren werden die meisten unrupturierten IA zufällig diagnostiziert. Die häufigsten Symptome, welche über die Bildgebung mittels MRT oder CT zu einer Zufallsdiagnose eines IA führen, sind chronische Kopfschmerzen und Schwindel (5). Seltenere klinische Korrelate, insbesondere größerer unrupturierter IA, sind neurologische Defizite aufgrund der lokalen raumfordernden Wirkung, wie zum Beispiel Lähmungen der Augenmuskelnerven (Ptose, Mydriasis oder Doppelbilder). Es wird angenommen, dass IA, die innerhalb von Tagen oder Wochen zu kompressiven Ausfällen führen, im Wachsen begriffen sind und damit ein deutlich höheres Rupturrisiko haben. Sie sollten daher dringend behandelt werden.

Die Sensitivität der MR-Angiografie (MRA) zur Detektion eines IA beträgt 95 % [89; 98], ihre Spezifität 89 % [80; 95]; die Sensitivität der CT-Angiografie (CTA) beträgt 95 % [93; 96], ihre Spezifität 96 % [93; 98] – jeweils verglichen mit dem „Goldstandard“ der intraarteriellen digitalen Subtraktionsangiografie (intraarterielle DSA) (12, 13). Für kleinere Aneurysmen 14). Die intraarterielle DSA bleibt aufgrund der hohen Auflösung daher der Goldstandard zur genaueren Beurteilung von IA, sollte aber aufgrund der Strahlenbelastung sowie ihrer Invasivität kritisch und stets hinsichtlich der Konsequenz indiziert werden.

Für Verlaufskontrollen von IA sollten nichtinvasive Modalitäten, vorzugsweise die MRA, präferiert werden. Diese kann zwischen 0,3 und 17,8 % betragen (Mittelwert 3,4 %), jedoch zum Teil mit breiten Konfidenzintervallen (15).

Rupturrisiko

Die Bezifferung des Rupturrisikos unrupturierter IA ist eines der umstrittensten Themen der neurovaskulären Medizin. Das liegt einerseits an der heterogenen Studienqualität (Kohortenstudien oder Fall-Kontroll-Studien) und andererseits an der unterschiedlichen Patientenselektion (Clipping oder Coiling außerhalb der Studien). Große geografische Unterschiede erschweren eine Bewertung zusätzlich.

Die größte Metaanalyse zur Einschätzung des individuellen Rupturrisikos unrupturierter IA basiert auf sechs prospektiven Kohortenstudien, darunter die große International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms (ISUIA) und die Unruptured Cerebral Aneurysms Study (UCAS Japan). Diese Metaanalyse überblickt insgesamt 8 382 Patienten mit 10 272 Aneurysmen über 29 166 Patientenjahre (15, 16, 17).

Dabei konnten sechs unabhängige Risikofaktoren für eine Ruptur identifiziert werden:

  • Aneurysmagröße
  • Aneurysmalokalisation
  • vorherige Ruptur eines anderen Aneurysmas
  • Lebensalter
  • arterielle Hypertonie
  • geografische Herkunft.

Basierend auf diesen sechs Faktoren erlaubt der sogenannte PHASES-Score eine Abschätzung der Rupturwahrscheinlichkeit eines unrupturierten IA in den nächsten fünf Jahren (15). Sie kann zwischen 0,4 % und 17,8 % betragen, jedoch zum Teil mit breiten Konfidenzintervallen. Aufgrund der unvollständigen Datenerfassung in den zugrunde liegenden Studien fließen jedoch zusätzliche, relevante Faktoren wie Rauchen, irreguläre Aneurysmaform, familiäre Aneurysmen oder die Qualität der Risikofaktorbehandlung in den PHASES-Score nicht ein. Für all diese Risikofaktoren ist ein höheres beziehungsweise additives Rupturrisiko anzunehmen (7).

Die signifikanten Unterschiede bezüglich des Rupturrisikos hinsichtlich der geografischen Lokalisation (Nordamerika und Europa außer Finnland versus Finnland versus Japan) führen dazu, dass beispielsweise Daten aus Japan oder Finnland nur eingeschränkt auf Deutschland übertragbar sind (15).

Weitere Risikofaktoren zur Abschätzung des Rupturrisikos, welche durch weitere populationsbasierte oder Fall-Kontroll-Studien erarbeitet wurden, sind in der Tabelle zusammengefasst. Die unterschiedlichen Szenarien der Entstehung und des Verlaufs von IA sind in Abbildung 1 dargestellt.

Entstehung und mögliche Entwicklung von unrupturierten intrakraniellen Aneurysmen am Beispiel des Arteria communicans anterior (AcomA)-Komplexes, bei unilateraler Hypoplasie des A1-Segmentes über die Zeit

Abbildung 1

Entstehung und mögliche Entwicklung von unrupturierten intrakraniellen Aneurysmen am Beispiel des Arteria communicans anterior (AcomA)-Komplexes, bei unilateraler Hypoplasie des A1-Segmentes über die Zeit

Wachstum von intrakraniellen Aneurysmen

Ein wachsendes IA geht in den PHASES-Score leider nicht ein, ist aber äußerst relevant für den weiteren Verlauf. Es unterliegt denselben Risikofaktoren – vor allem Rauchen und arterielle Hypertonie – wie die Aneurysmaneubildung. In einer Metaanalyse vergrößerten sich 9 % aller unrupturierten IA während einer mittleren Beobachtungszeit von 2,8 Jahren (18). Das Langzeitrisiko für ein Aneurysmawachstum betrug circa 45 % über 19 Jahre. Das Risiko der Ruptur eines wachsenden IA ist dabei um den Faktor 12 erhöht (7, 19). Somit ist ein Aneurysmawachstum eine wichtige prognostische Kenngröße und begünstigt stark die Entscheidung für eine präventive Ausschaltung des Aneurysmas.

Die größte Analyse des individuellen Wachstumsrisikos unrupturierter IA basiert auf zehn prospektiven Kohortenstudien und Daten von insgesamt 1 507 Patienten mit 1 909 Aneurysmen, welche über 5 782 Patientenjahre beobachtet wurden (20). Dabei wurden folgende unabhängige Risikofaktoren für eine Größenzunahme identifiziert:

  • vorherige Ruptur eines anderen Aneurysmas
  • Aneurysmalokalisation
  • Lebensalter
  • geografische Herkunft
  • Größe des Aneurysmas
  • Form des Aneurysmas.

Auf diesen einfach zu erhebenden sechs Variablen basiert der ELAPPS-Score. Er schätzt die Wahrscheinlichkeit eines Aneurysmawachstums in den nächsten drei oder fünf Jahren (20).

Behandlungsrisiko

Als ausschaltende Behandlungsverfahren stehen das mikrochirurgische Clipping und die endovaskulären Therapieoptionen, vorzugsweise die Coilembolisation des Aneurysmas („Coiling“), aber auch zunehmend neue Verfahren wie das Ballon-assistierte Coiling, das Stent-gestützte Coiling oder der Einsatz von Flow-Divertern zur Verfügung. Im Allgemeinen wird der mikrochirurgischen Behandlung eine höhere Invasivität und den endovaskulären Verfahren ein höheres Rezidivrisiko zugesprochen.

Neben einer Vielzahl retrospektiver, monozentrischer Studien oder Industrie-basierter Registerstudien gibt es bis dato nur eine unabhängige, randomisierte kontrollierte Studie zum Behandlungsrisiko beziehungsweise zum Behandlungserfolg bei Patienten mit unrupturierten IA. Vorläufige Daten dieser aktuell noch rekrutierenden Canadian Unruptured Endovascular versus Surgery (CURES)-Studie wurden 2017 publiziert (21). Patienten mit unrupturierten IA wurden in zwei Gruppen randomisiert: Clipping oder jegliche endovaskuläre Behandlung. Primäre Endpunkte waren dabei ein Behandlungsversagen, definiert als eine Aneurysmaruptur, eine Unmöglichkeit mit der zugewiesenen Modalität behandeln zu können oder ein radiologisch nachgewiesener Aneurysmarest nach einem Jahr. Die sekundären Endpunkte waren vor allem Morbidität (Modified Ranking Scale > 2) und Mortalität nach einem Jahr, neue neurologische Defizite am 30. Tag nach der Behandlung und eine Hospitalisierung von mehr als fünf Tagen. Der primäre Endpunkt wurde bei 5 von 48 Patienten im mikrochirurgischen Arm und bei 10 von 56 Patienten im endovaskulären Arm erreicht (Odds Ratio[OR] 0,54 [0,13; 1,9]). Im chirurgischen Arm zeigten sich häufiger neu aufgetretene neurologische Defizite (OR 3,12 [1,05; 10,57]) und eine höhere Anzahl von Patienten mit einer Hospitalisierung von mehr als fünf Tagen (OR 8,85 [3,22; 28,59]). Bezüglich Morbidität und Mortalität gab es keinen relevanten Unterschied zwischen den beiden Modalitäten (3,6 % bei Coiling versus 4,2 % bei Clipping) nach einem Jahr, sodass eine evidenzbasierte Antwort auf die Frage „Coiling oder Clipping?“ noch aussteht.

Daten zum Behandlungsrisiko unrupturierter IA und seinen Determinanten wurden kürzlich in einer großen Metaanalyse nichtrandomisierter Studien aufgezeigt (22). Es konnten insgesamt 114 Studien sowie Daten von 106 433 Patienten und 108 263 IA eingeschlossen werden. Das Komplikationsrisiko wurde definiert als „jegliches neurologisches Defizit nach Therapie“ und betrug in den 74 Studien zur endovaskulären Therapie 4,96 % [4,00; 6,12] und die Mortalität 0,30 % [0,20; 0,40]. Nach mikrochirurgischer Therapie betrug das Komplikationsrisiko in den 54 Studien 8,34 % [6,25; 11,10] und die Mortalität 0,10 % [0,00; 0,20]. Einschränkend muss zu dieser Metaanalyse erwähnt werden, dass ein hoher Anteil der eingeschlossenen Studien monozentrisch oder retrospektiv ist und die Daten keinen direkten Vergleich zwischen der mikrochirurgischen und der endovaskulären Therapie zulassen.

Somit bleibt die Frage nach der risikoärmsten und effektivsten „aktiven“ Behandlungsmethode unrupturierter IA mindestens bis zum Abschluss der CURES-Studie weiterhin offen. Zudem wird auch diese Studie unscharfe, oft lokale Variablen, wie zum Beispiel die der individuellen Behandlungserfahrung, nicht messen können. Ebenso wenig wird dadurch die folgende, jeder „aktiven“ Behandlung vorgeschaltete Frage der Indikation beantwortet werden.

Beobachtung oder präventive Ausschaltung?

Diese Frage sollte für jeden Patienten mit einem unrupturierten IA individuell und in einem interdisziplinären spezialisierten zerebrovaskulären Team diskutiert werden. Die Antwort kann aufgrund der Menge an Daten zum Ruptur- und Behandlungsrisiko schwierig sein. Da die Schwellenwerte für die präventive Aneurysmabehandlung über die letzten Jahre weitestgehend verlassen wurden, sind Beurteilungssysteme erarbeitet worden, welche eine objektivere und individuellere Beratung als früher ermöglichen.

Der PHASES-Score gestattet eine Schätzung des individuellen 5-Jahres-Rupturrisikos unrupturierter IA basierend auf einigen Risikofaktoren, allerdings ohne eine Abwägung des geschätzten Therapierisikos. Der Unruptured Intracranial Aneurysm Treatment Score (UIATS) ermöglicht dagegen eine Abwägung von Ruptur- gegen Therapierisiko und bezieht dabei auch psychologische Aspekte wie die Angst vor einer Aneurysmaruptur mit ein (Fallbeispiele in Abbildung 2). Er beruht auf einem Konsensprojekt von 39 interdisziplinären Aneurysmaspezialisten und einer anschließenden Validierung durch 30 weitere Aneurysmaspezialisten (23).

Fallbeispiele und komplementäre Anwendung des PHASES-und UIATS-Scores

Abbildung 2

Fallbeispiele und komplementäre Anwendung des PHASES-und UIATS-Scores

Sofern eine präventive Aneurysmaausschaltung gewählt wird, sollte die am besten geeignete Modalität innerhalb des interdisziplinären Teams besprochen werden. Basierend auf den aktuell verfügbaren Daten aus nichtrandomisierten Studien ist das einfache Coiling gegenüber dem mikrochirurgischen Clipping zu bevorzugen. Ausnahmen bilden vor allem unrupturierte IA der Arteria cerebri media oder bei jungen Patienten (24).

Sofern das Aneurysma zunächst beobachtet wird, kann der ELAPSS-Score der Wachstumswahrscheinlichkeit eines IA für drei oder fünf Jahre bei der Planung der Bildgebungsintervalle helfen (20). Wir verweisen auf weitere Grundsätze der Beratung von Patienten mit einem unrupturierten IA (Kasten).

Dos und Don’ts in der Beratung von Patienten mit unrupturierten Aneurysmen

Kasten

Dos und Don’ts in der Beratung von Patienten mit unrupturierten Aneurysmen

Senkung des Rupturrisikos durch konservative Therapien

Sofern keine additiven Risikokonstellationen jenseits der sechs Faktoren des PHASES-Scores vorliegen (Tabelle), ist das gemittelte Rupturrisiko von IA relativ niedrig (0,1–2 % über fünf Jahre in der PHASES-Kohorte) und somit deutlich niedriger als das Risiko einer prophylaktischen Ausschaltung. Solche Patienten sollten, sofern sie zustimmen, in der Regel zunächst mittels MR-Angiografie (Methode der Wahl) „beobachtet“ werden. Initial empfehlen wir Untersuchungsintervalle von 6–12 Monaten, die bei stabiler Aneurysmagröße auf Intervalle von drei Jahren ausgedehnt werden können. Neben der Beobachtung des IA ist die Behandlung der Risikofaktoren einer Ruptur bedeutsam, hier vor allem des Blutdrucks und des Rauchens.

Diese Annahme stützend konnte eine unlängst durchgeführte Metaanalyse mit Daten von mehr als 8 000 Personen aus 32 Ländern zeigen, dass die Inzidenz aneurysmatischer SAB parallel zum systolischen Blutdruck und zur Prävalenz des Rauchens zwischen 1980 und 2010 weltweit um insgesamt etwa 40 % abgenommen hat (3).

Daneben scheint der medikamentösen Behandlung der Inflammation in der Aneurysmawand eine zunehmende Bedeutung bei der Reduktion des Rupturrisikos zuzukommen. Verschiedene experimentelle und klinische Studien belegen, dass insbesondere Acetylsalicylsäure (ASS) aufgrund ihrer antiinflammatorischen Eigenschaften protektiv auf die Aneurysmastabilität wirkt (25, 26). Während einer Kohortenstudie bei 1 691 Personen mit IA, welche aus anderen medizinischen Gründen mit ASS behandelt wurden, zeigte sich eine deutliche Risikoreduktion für eine Aneurysmaruptur (OR 0,27 [0,27; 0,67]) im Vergleich zu dem Kollektiv ohne ASS-Behandlung (25). Diese Daten konnten nachfolgend im Rahmen von populationsbasierten Studien bei über 200 000 Personen mit IA und niedrig dosierter ASS-Langzeittherapie gestützt werden. Es zeigte sich im Gesamtkollektiv eine mehr als  20-prozentige Reduktion der Inzidenz aneurysmatischer Blutungen (27). Die ASS-Behandlung von Patienten mit erlittener Aneurysmablutung ist auch nicht mit ausgedehnteren Subarachnoidalblutungen oder einer schlechteren Prognose assoziiert (28).

Ausblick

Diese beiden konservativen Strategien für Patienten mit unrupturierten IA (Blutdrucksenkung, ASS) bedürfen weiterer wissenschaftlicher Überprüfung. Dies erfolgt aktuell in der prospektiven, randomisierten, nichtkommerziellen Phase-III-Studie PROTECT-U in Deutschland, den Niederlanden, in Kanada und Finnland (www.protect-u-trial.com, clinicaltrials.gov: NCT03063541) (eTabelle) (29).

Eckdaten PROTECT-U-Studie

eTabelle

Eckdaten PROTECT-U-Studie

Interessenkonflikt

Prof. Etminan erhielt Drittmittel von der Dr. Rolf M. Schwiete Stiftung (Mannheim) zur Durchführung der PROTECT-U-Studie.

Prof. Dörfler erhielt Vortragshonorare von den Firmen Medtronic, Microvention, ßPenumbra und Batt.

Prof. Steinmetz erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 12. 9. 2019, revidierte Fassung angenommen: 6. 2. 2020

Anschrift für die Verfasser

Prof. Dr. med. Nima Etminan

Neurochirurgische Klinik, Universitätsmedizin Mannheim

Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg

Theodor-Kutzer-Ufer 1–3, 68135 Mannheim

nima.etminan@umm.de

Zitierweise

Etminan N, Dörfler A, Steinmetz H:

Unruptured intracranial aneurysms—pathogenesis and individualized management. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 235–42. DOI: 10.3238/arztebl.2020.0235

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:

www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial

eTabelle:

www.aerzteblatt.de/20m0235 oder über QR-Code

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Neurochirurgische Klinik, Universitätsklinikum Mannheim, Medizinische Fakultät Mannheim, Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg: Prof. Dr. med. Nima Etminan

Abteilung für Neuroradiologie, Universitätsklinikum Erlangen, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg: Prof. Dr. med. Arnd Dörfler

Klinik für Neurologie, Zentrum der Neurologie und Neurochirurgie, Universitätsklinikum/Goethe-Universität Frankfurt: Prof. Dr. med. Helmuth Steinmetz

Illustration: Sheena Gingerich

Spot-Titel-Aneurysmen

Illustration: Sheena Gingerich

Entstehung und mögliche Entwicklung von unrupturierten intrakraniellen Aneurysmen am Beispiel des Arteria communicans anterior (AcomA)-Komplexes, bei unilateraler Hypoplasie des A1-Segmentes über die Zeit

Abbildung 1

Entstehung und mögliche Entwicklung von unrupturierten intrakraniellen Aneurysmen am Beispiel des Arteria communicans anterior (AcomA)-Komplexes, bei unilateraler Hypoplasie des A1-Segmentes über die Zeit

Fallbeispiele und komplementäre Anwendung des PHASES-und UIATS-Scores

Abbildung 2

Fallbeispiele und komplementäre Anwendung des PHASES-und UIATS-Scores

Grafik 1a

Häufigkeit der stationären Entlassdiagnose „inzidentelles Aneurysma“ in Deutschland von 2005–2017

Grafik 1b

Häufigkeit der stationären Entlassdiagnose „inzidentelles Aneurysma“ in Deutschland von 2005–2017

Dos und Don’ts in der Beratung von Patienten mit unrupturierten Aneurysmen

Kasten

Dos und Don’ts in der Beratung von Patienten mit unrupturierten Aneurysmen

Kernaussagen

Übersicht aller patienten- und aneurysmaspezifischen Risikofaktoren für eine Aneurysmaruptur

Tabelle

Übersicht aller patienten- und aneurysmaspezifischen Risikofaktoren für eine Aneurysmaruptur

Eckdaten PROTECT-U-Studie

eTabelle

Eckdaten PROTECT-U-Studie

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Unrupturierte intrakranielle Aneurysmen – Pathogenese und individualisierte Behandlung


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